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Pharmacie Hazboun & Menhem

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Prénom
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Date de naissance (dd/mm/yyyy)
No. Téléphone résidentiel
No. Téléphone au travail
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Si vous êtes inscrit à un plan collectif, veuillez fournir:
 
Nom de l'Employeur
Organization ou plan Provincial
# Plan de groupe
# Individuel I.D.
Information du conjoint:
 
Nom de famille
Prénom
Initiale
Date de naissance (dd/mm/yyyy)

 
Information des personnes à charges(si applicable):
  
 
Nom de la personne à charge I

Date de naissance de la personne à charge 1

Nom de la personne à charge II

Date de naissance de la personne à charge II

Nom de la personne à charge III

Date de naissance de la personne à charge III

 
Médecin et prescription:
 
Nom de votre médecin
Téléphone du médecin
 
Est-ce que vous ou d'autre membre de votre famille souffrez d'allergies?

 
Est-ce que vous ou d'autre membre de votre famille prennez des médicaments?

 
Approximativement, combien de médicament sous prescription votre famille à utilisé dans les 12 derniers mois?

Veuillez selectionner le meilleur moment pour vous joindre par téléphone afin d'obtenir de l'information additionelle sur votre dossier pharmacologique.
 
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